患者出现急性心梗后，通常首先考虑冠脉是不是“堵”了。如果一例患者出现急性心梗，冠脉血流减少，却没有严重狭窄，到底是为何呢？是谁“偷”走了心脏的血？一起来看看这个不一样的病例。
作者：Myelin
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中年女性20年后再发心梗
一名55岁的女性因“突发胸痛1天”入院，胸痛部位在胸骨后，呈压榨性，无明显放射痛，胸痛症状发作时伴有气短症状，无明显咳嗽、咳痰、咯血、头晕、晕厥、心悸或水肿症状。既往史方面，患者合并高血压和高脂血症。20年前，患者就因为严重的冠心病做了两支血管的冠脉搭桥手术（左乳内动脉→左前降支，主动脉弓→大隐静脉→右冠状动脉）。做完冠脉搭桥术后，患者就遵医嘱戒掉了吸烟的不良嗜好。
入院后测量生命体征：体温正常，心率次/分，呼吸18次/分，未吸氧情况下外周血氧饱和度95%。最奇怪的是她的血压，双上肢血压极不对称，左上肢收缩压69mmHg，右上肢收缩压mmHg。
体格检查：双侧颈静脉充盈；双肺底可闻及细湿啰音；各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无明显水肿。与右上肢相比，左上肢皮肤温度低，脉搏较弱。
入院后行心电图检查未见明显ST-T改变（见图1），心肌酶轻度升高，肌钙蛋白0.7ng/ml。结合患者的症状和检查结果，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），并立即给予静脉肝素抗凝治疗。
图1患者入院心电图无明显缺血改变
揭开双上肢血压不对称之谜
是什么原因导致了患者出现急性心肌梗死呢？难道又是冠脉狭窄？还是桥血管左乳内动脉和大隐静脉出现了狭窄？或者还有别的其他原因吗？由于患者双侧血压极不对称，医生首先为患者完善了胸部增强CT检查，结果发现左锁骨下动脉从主动脉弓起始处就出现了严重的狭窄，左乳内动脉到左前降支没有血流通过（见图2）。图2患者左锁骨下动脉严重狭窄
一波三折，心梗加重
入院后，患者再次出现胸痛症状和急性呼吸窘迫，需要气管插管和机械通气维持。复查的心电图可见胸前导联V4-V6出现了ST段抬高（见图3），复查肌钙蛋白已升高至3.4ng/ml，胸片可见急性肺水肿的表现。图3复查的心电图可见V4-V6导联ST段抬高是谁偷走了心脏的血，答案已经水落石出了。那么，接下来怎么办呢？复查冠脉造影？20年前患者的冠脉近端已经出现了慢性闭塞并做了搭桥手术，导丝难以通过。而今左锁骨下动脉又发生了严重的狭窄，斑块随时可能发生脱落造成脑卒中或体循环栓塞。最终经过心脏科医生和血管科医生会诊，决定在左侧颈总动脉和左锁骨下动脉之间再搭一个桥。于是在患者发生STEMI后1小时内，被送往手术室接受了搭桥手术。术中，当一根6mm的聚四氟乙烯人工桥血管连接了左侧颈总动脉和左锁骨下动脉后，再次做动脉造影发现，血流通过桥血管进入左锁骨下动脉，继而汇入左乳内动脉，到达左前降支，“灌溉”了一片缺血已久的干涸心肌。
锁骨下动脉狭窄——窃血的元凶
动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）已成为威胁人类健康的第一大杀手，其中，最重要的是冠脉粥样硬化导致的冠心病和脑动脉粥样硬化所致的脑卒中。实际上，动脉粥样硬化可累及人体任何动脉，而颈动脉和锁骨下动脉等大动脉由于解剖位置表浅，常可作为观察全身动脉粥样硬化的一个窗口。如本案例中患者的表现，大部分锁骨下动脉狭窄患者常无明显症状，严重狭窄的患者常常在测量双上臂血压时被发现，一般双上肢收缩压差值＞20mmHg以上就应考虑锁骨下动脉狭窄的可能性，此时做一个无创的动脉超声即可确诊。锁骨下动脉近端狭窄导致椎动脉供血不足时，患者可表现出头晕、复视和共济失调等后循环缺血的表现。此外，锁骨下动脉狭窄导致同侧上肢供血不足时，患者可表现为活动后肢体疼痛，类似下肢动脉疾病“间歇性跛行”的表现。锁骨下动脉狭窄患者临床上还可表现为一类特殊的现象，被形象地称为“盗血”或“窃血”，指的是由于锁骨下动脉近端或无名动脉狭窄或闭塞，导致同侧椎动脉血流反向，从而引起椎-基底动脉系统缺血、上肢动脉缺血所导致的一系列临床症状。图4锁骨下动脉窃血示意图对本案例患者来说，则是一例非典型的锁骨下动脉窃血，被称为冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征（coronarysubclavianstealsyndrome，CSSS），指继发于左锁骨下动脉狭窄或闭塞的冠状动脉旁路移植术后桥血管左内乳动脉（LIMA）血流逆流导致的心肌缺血。临床症状可表现为心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）、心力衰竭或恶性室性心律失常。图5冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征示意图
总结
随着冠脉造影和介入治疗的普及，冠心病的诊断和治疗越来越流程化。临床上，大多数冠心病继发于冠脉粥样硬化所导致的血管狭窄，但不乏一些特殊的病例，冠脉并没有严重狭窄或较前无明显进展。此时，跳出冠心病的常规思维，才能找到“偷”走心脏供血的真正元凶。参考文献：[1]AsraKhalidButt,NureddinAlmaddah,QasimM.Mirza,UzomaN.Ibebuogu.AUniqueCaseofSTEMISTEALingtheFlow.JAmCollCardiolCaseRep.Nov04,.EpublishedDOI:10./j.jaccas..09..[2]OsiroS,ZuradaA,GieleckiJ,ShojaMM,TubbsRS,LoukasM.Areviewofsubclavianstealsyndromewithclinicalcorrelation.MedSciMonit.;18(5):RA57-63.[3]CuaB,MamdaniN,HalpinD,JhamnaniS,JayasuriyaS,Mena-HurtadoC.Reviewofcoronarysubclavianstealsyndrome.JCardiol.;70:–7.[4]MarcM,IancuA,MolnarA,etal.Coronary-subclaviansteal:caseseriesandreviewoftheliterature.ClujulMed.;88:79–82.[5]张丽华,于德林.不同类型锁骨下动脉盗血综合征研究进展[J].中国现代神经疾病杂志.;19(7):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
